Al Comune di Marcianise
Servizi Sociali 

 

Il/la Sottoscritto/a                                                                

nato/a a                                                                            prov 

il                       				residente a Marcianise via      

tel     

CHIEDE
   
alla S.V. Di usufruire del trasporto alle Terme di  Telese organizzato    da codesto Comune dal 09/09/2021 al  22/09/2021

                                                                        FIRMA                                                                                                                                                                            ________________________

ALLEGA:
 
2)  prescrizione ricetta rilasciata dal medico curante relativa al ciclo di cure da praticare;
    (la ricetta medica in originale deve riportare l’eventuale codice di esenzione ticket)

3) fotocopia carta d’identità e fotocopia tessera sanitaria; 

4) ECG recente per chi effettua cure Fangobalneoterapiche.

 Le visite mediche si terranno in data 28 luglio dalle ore 8,00 alle ore 11,00, salvo cambiamento di data per ragioni organizzative.

N.B. La presente richiesta deve essere presentata all’Ufficio Protocollo del Comune di Marcianise 

PARTENZA DA    ____________________________________________