QUI DI SEGUITO L’AVVISO CON I REQUISITI, LE MODALITA’, IL TERMNE E LA DOMANDA:
AL COMUNE DI MARCIANISE
SETTORE POLITICHE SOCIALI
MODELLO DI DOMANDA PER L’ACCESSO AL “PACCO ALIMENTARE”
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLE CONDIZIONI SOCIO-ECONOMICHE E FAMILIARI DEL NUCLEO FAMILIARE PER L’AMMISSIONE AL BENEFICIO DEL “BANCO ALIMENTARE”
Il/La sottoscritto/a _ nato a ___________ il __________chiede di poter partecipare all’avviso pubblico per l’ammissione al beneficio del pacco alimentare.
Al tal fine, dichiara, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445*:
- di essere residente nel Comune di Marcianise ;
- di avere un ISEE in corso di validità e specificatamente di € _____________;
- che all’interno del nucleo familiare non ci sono titolari di attività lavorative autonome o d’impresa;
- che all’interno del nucleo familiare non ci sono titolari di diritti di proprietà, nuda proprietà, usufrutto , uso e abitazione su uno i più patrimoni immobiliari, diversi dai terreni, ubicati in qualunque località, fatta eccezione per l’unità immobiliare adibita ad abitazione principale;
- che nello Stato di famiglia anagrafico del beneficiario risultano _ persone di cui: n. _ minori tra 0-3 anni
- minori tra 4-17 anni
- adulti di età superiore ai 18 anni
n_______componenti in possesso di invalidità civile pari o superiore al 74%
- di essere nucleo monogenitoriale composta da ____________________
- che nel proprio nucleo familiare sono presenti soggetti con disabilità ai sensi dell’art. 3 della L.104/92, con % di invalidità pari a __________;
Dati Anagrafici del richiedente:
Cognome
Nome
Comune o stato Estero di nascita___________________________________ Prov.
Data di nascita Indirizzo di residenza
Codice fiscale ______________________________ telefono ______________________
Dichiara inoltre, in caso di ammissione al beneficio del “pacco alimentare” di essere impossibilitato al ritiro e di voler delegare:
Dati Anagrafici del delegato al ritiro:
Cognome
Nome
Comune o stato Estero di nascita___________________________________ Prov.
Data di nascita Indirizzo di residenza
Codice fiscale ______________________________ telefono ______________________
Si allega alla presente, pena la non ammissibilità:
- Fotocopia di un valido documento di identità del richiedente
- Fotocopia di un valido documento di identità del delegato/a al ritiro
- Fotocopia di un valido documento di identità del delegato/a alla trasmissione dell’istanza
- Isee in corso di validità
Delega alla trasmissione dell’istanza
- Il sottoscritto delega alla presentazione e/o trasmissione della presente domanda:
- [ _ ] il Centro di assistenza Fiscale/ ……………….……………con sede in……………………..
- IVA……………………………………
- [ _ ] il signor
- ………………………………………………………………………………………
- Firma del delegante Timbro e firma del delegato
*Il/ La sottoscritto/a dichiara inoltre:
di essere a conoscenza del fatto che l’Amministrazione Comunale si riserva di verificare la veridicità delle informazioni rese e provvederà alla revoca del beneficio concesso in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atto o uso di atti falsi;
Il Comune garantisce l’assoluto rispetto delle norme per l’utilizzo dei dati riguardanti il dichiarante, acquisiti e conservati nei propri archivi ai sensi del Dlgs. 196 del 30/06/2003.
Nel caso si verifichi un qualsiasi cambiamento rispetto alla situazione dichiarata al momento della presentazione della domanda, il richiedente ha l’obbligo di informare tempestivamente l’ufficio competente.
Data____________________
Firma
__________________